- Alto tempo de
permanência ( 7 a 30 dias ), superior ao de outras infecções
como urinárias, da corrente sanguínea e do sítio cirúrgico;
- Mortalidade de 14 a 71% e
- Custo de 5 mil dólares por dia, superior ao da infecção
da corrente sanguínea.
O Dr. Medeiros
relatou uma experiência da UNIFESP-EPM em que foi realizado um estudo
do tipo caso controle que avaliou a letalidade atribuída (Medeiros, 1991
- Dissertação (mestrado)). Os pacientes apresentavam o mesmo diagnóstico,
mesmo sexo, idade inferior a 5 anos e o mesmo score de gravidade ao entrar na
unidade de terapia intensiva. A maioria dos pacientes que desenvolviam pneumonia
hospitalar eram graves, tinham sido submetidos a procedimentos invasivos, estavam
em ventilação mecânica e com cateter venoso central.
A letalidade dos pacientes que desenvolveram pneumonia foi de 53.3% e a do grupo
que não a desenvolveu (grupo controle) foi de 28.3%, mostrando uma letalidade
atribuída de 25%.
A mediana no tempo de permanência na UTI foi de 22 dias para os casos
que desenvolveram pneumonia e 6 dias para o grupo controle.
A pneumonia apresenta mortalidade diferentes de acordo com as características
dos pacientes. O que muda o prognósticos do paciente com pneumonia é
o tipo de antibiótico utilizado, em especial aquele empírico no
início do tratamento. A chegada do resultado microbiológico pode
ser um período muito longo (cerca de 72 horas), principalmente para aqueles
pacientes graves que adquiriram pneumonia hospitalar. Dessa forma, o acerto
na escolha dos antibióticos empíricos pode mudar o prognóstico
do paciente.
Segundo o Dr. Eduardo Medeiros, o grande problema está nas pneumonias
hospitalares em que há as maiores taxas de resistência bacterianas,
pela dificuldade do antibiótico penetrar num ambiente hostil com pH ácido,
por se tratar de um paciente hipersecretor e restrito ao leito. Além
disso, esse paciente com pneumonia serve de fonte para outros pacientes na UTI
e para outros tipos de infecção como da corrente sanguínea
e do tipo sítio cirúrgico. Os principais agentes etiológicos
das pneumonias hospitalares são o Acinetobacter spp e a Pseudomonas aureginosa,
que podem ser multiresistentes aos antibióticos. Então o grande
problema dos pacientes com pneumonia hospitalar é a questão da
multiresistência e a disseminação desse paciente colonizado
para o ambiente hospitalar e posteriormente para a comunidade.
Um trabalho em nove hospitais do Estado de São Paulo demonstrou uma grande
resistência do Acinetobacter e da Pseudomona a ceftaxidima e ao imipenem.
O Dr. Eduardo alerta ser fundamental que cada instituição tenha
o seu próprio diagnóstico de resistência bacteriana a certos
antibióticos.
Um estudo amplo envolvendo com 405 pacientes com pneumonia, sendo 79% adquirida
em ambiente hospitalar, em ventilação mecânica e foi padronizado
2 tratamentos: ciprofloxacina e imipenem 400mg de 8 em 8 horas e 3g por dia
respectivamente, mostrando o desenvolvimento de resistência no decorrer
do tratamento e a importância disso. A Pseudomonas apresentou resistência
de 53% ao imipenem e de 33% a ciprofloxacina.
Segundo o Dr. Eduardo, o profissional de saúde deve estar bem atento
aos pacientes que são reservatórios de infecções
e servem de fontes de transmissão aos demais pacientes internados sendo
fundamental trabalhos de vigilância do ponto de vista de colonização
nos ambientes hospitalares.
Em relação ao diagnóstico das pneumonias há 3 grandes
focos importantes:
- orofaringe;
- colonização gástrica e
- translocação bacteriana que ocorre no trato gatro-intestinal.
Nas pneumonias
é importante destacar os fatores do hospedeiro como ponto crítico
para o desenvolvimento dessas infecções, além dos extremos
de idade, da doença pulmonar prévia, das cirurgias de grande porte,
dos procedimentos invasivos e mesmo dos equipamentos da terapia respiratória.
No entanto, a colonização da orofaringe é o principal veículo
de chegada dessa bactéria ao pulmão.
Outro fator levantado pelo Dr. Eduardo Medeiros foi a colonização
de placas dentárias, sendo feito cultura dos pré-molares o que
demonstrou que realmente os pacientes com colonização da placa
dentária apresentam maior chance de desenvolver pneumonia. Isto requer,
portanto, uma maior qualidade na higiene bucal dos pacientes internados.
Segundo o Dr. Medeiros o diagnóstico das pneumonias ainda é um
desafio. Normalmente se trabalha com dados clínicos e radiológicos,
mas há dificuldade de se fazer o diagnóstico etiológico
que geralmente é feito pelas culturas quantitativas como a escovagem
broncoscópicas com proteção, o lavado bronco-alveolar e
a secreção endotraqueal. Esta dificuldade se deve no fato de muitos
pacientes internados já terem sido submetidos ao uso de antibióticos
previamente e quando se colhe o lavado os dados de especificidade e de sensibilidade
caem bastante.
Muitas vezes há erros no diagnóstico de pneumonia tanto pelo quadro
clínico quanto pelo quadro radiológico (quando há broncograma
aéreo observou-se um aumento na especificidade), devendo-se ter muita
cautela.
Ao comparar o exame microscópico da secreção do trato respiratório
inferior com a cultura quantitativa em termos de sensibilidade, especificidade,
valor preditivo positivo ou negativo, escovado pulmonar protegido mantém
dados que variam de 80 a 90%, o lavado bronco-alveolar também mantém
a sensibilidade e a especificidade em torno de 80%. No entanto, o que tem se
valorizado atualmente 'o exame microscópico do lavado bronco-alveolar
quando se tem mais de 5% de microorganismos intracelulares (bactérias
fagocitadas em neutrófilos) e aqui encontram-se as maiores taxas de sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo.
A cultura quantitativa de aspirado traqueal (mandar a secreção
para o laboratório) não deve ser feito, pois, a sensibilidade
e a especificidade são muito baixas. Quando a quantidade de unidades
formadoras de colônias é maior ou igual a 106 pode se observar
um aumento da especificidade e da sensibilidade.
Outra técnica usada é a punção por agulha fina.
Essas agulhas se movimentam com a respiração, podendo sr feitas
por radioscopia ou tomografia. Localiza-se a lesão e depois punciona.
A grande dificuldade desta técnica está nos pacientes submetidos
a ventilação mecânica.
O Dr. Eduardo Medeiros finalizou sua palestra concluindo que a epidemiologia
e o diagnóstico de pneumonias realmente são uma questão
séria que requer custos. Sendo necessário, pois, estar atento
para o fato do paciente com pneumonia ser um importante veículo de disseminação
de infecções na UTI, devendo-se criar mecanismos que dificultem
essa transmissão e conseqüentemente diminuindo a resistência
bacteriana dentro das UTI.
A segunda parte
da mesa redonda sobre controle de infecções respiratórias
foi apresentado pelo Dr. Homero Bagnulo que falou a respeito de tratamento dessas
infecções.
O Dr. Homero deu início a sua palestra fazendo uma distinção
entre as pneumonias tardias e as precoces. Nas pneumonias precoces há
um mecanismo aspirativo e a duração é de menos de 5 dias.
Ocorre uma injúria aguda que leva a afecção dos reflexos
das vias aéreas, ocasionando a aspiração da microflora
orofaríngea o que altera as defesas pulmonares. A pneumonia tardia ocorre
a partir do quinto dia de evolução e é caracterizada pela
colonização exócrina ou endócrina das mucosas, ocasionando
a alteração das defesas pulmonares. Como essas pneumonias têm
mecanismos fisiopatológicos diferentes possuem tratamentos diferentes.
Segundo, o Dr. Homero muitas dessas pneumonias são polomicrobianas. Os
microorganismos mais comuns da pneumonia precoce são o S. aureus o H.
influenzae, a Serratia e o Proteus, enquanto da tardia são o Acinetobacter,
a Pseudomonas, Klebsiella e o Enterobacter, mais a flora hospitalar.
Um trabalho apresentado pelo Dr. Homero mostrou que as pneumonias ocasionadas
por anaeróbios provocam uma maior alteração do nível
de consciência. Além disso, a infecção por anaeróbios
ocorre mais em pacientes jovens, em estado grave, ocasionando mais freqüentemente
as pneumonias precoces.
O consenso da A.T.S. sobre pneumonia nosocomial classificou os pacientes de
acordo com a severidade da doença, a presença ou não de
fatores de risco e com o tipo de pneumonia precoce ( menos que 5 dias ) ou tardia
( mais de 5 dias ). De acordo com esta classificação, estabelece-se
o melhor tratamento para o paciente.
As pneumonias tardias, geralmente ocasionadas pela flora hospitalar podem ser
divididas em endêmicas, principalmente ocasionadas por Pseudomonas, Acineto-bacter
e SAMR e Aeruginosa epidêmicas ocasionadas por Klebsiella e Enterobacter.
O tratamento desse tipo de pneumonia pode ser feito com vancomicina. A amicacina
quando utilizada deve ser em baixas doses ( doses únicas diárias
). O Dr. Homero alerta que não se deve utilizar antibiótico profilático
na aspiração de vias aéreas.
A escolha da antibioticoterapia deve ser de acordo com os dados epidemiológicos,
a cultura do GRAM e a monitoração bacteriológica.
Para finalizar sua palestra o Dr. Homero deixou em aberto alguns aspectos controversos
como o tratamento das traqueobronquite-pneumonias com antibioticoterapia.
Para finalizar
a mesa redonda sobre controle de infecções respiratórias
a enfermeira Maria de Lourdes Ravanello falou sobre prevenção.
As infecções respiratórias nos hospitais em geral são
o segundo tipo mais comum de infecções, enquanto nas UTIs encontram-se
como as mais freqüentes e apresentam uma alta mortalidade o que requer
controle e prevenção. Nesse sentido, os cuidados na prevenção
não devem ocorrer apenas dentro das UTIs, mas também nas enfermarias
e nas unidades.
A transmissão das infecções respiratórias pode ocorrer
pelo ambiente, pela flora do próprio paciente, pela flora de outros pacientes
através de microorganismos do próprio staff e de equipamentos
e materiais mal esterilizados.
Os principais fatores de risco para essas infecções são
a ventilação mecânica e o tubo endotraqueal. Outros fatores
destacados foram a severidade da doença , já que quanto mais grave
o paciente, maior o risco de colonização; a imunossupressão,
a idade avançada, a depressão do sensório, uso de medicamentos,
doenças cardio-vasculares crônicas, cirurgias tóraco-abdominais
(paciente apresenta muita dor e acaba não expandindo bem o pulmão),
uso de nebulizadores que muitas vezes são mal processados.
Também contribuem como fatores de risco para aspiração
e refluxo gástrico a presença de tubo endotraqueal, sondas nasogástricas,
sondas enterais, a posição do paciente no leito. O fator que mais
contribui na transmissão de infecção cruzada são
as mãos contaminadas.
Nesse sentido, as recomendações de prevenção baseadas
nos fatores de risco acima referidos se iniciam pelo programa adequado de vigilância,
cujos requisitos são os seguintes:
- Critérios
diagnósticos bem definidos;
- Perfil de resistência dos germes hospitalares;
- Programas de prevenção com objetivos definidos como identificar
reservatórios;
- Fornecer dados epidemiológicos para equipe;
- Adoção de medidas necessárias para o controle das infecções
endêmicas / epidêmicas;
- Avaliação dos resultados e
- Antibioticoterapia criteriosa.
Na prevenção
do risco endógeno deve-se preconizar o uso criterioso do tubo traqueal
e da ventilação mecânica pelo tempo necessário, sendo
reavaliado constantemente por toda equipe, a manutenção dessa
ventilação. O uso de tubo orotroqueal deve ser preferível
ao tubo nasotraqueal pela prevenção de sinusites. Ainda dentre
as prevenções do risco endógeno deve-se evitar traumatismos
à mucosa ocasionados pelas reintubacões, aspirações
desnecessárias e traumáticas, deslocamento do tubo e reutilizacão
de materiais.
Para prevenir a colonização gástrica é necessário:
- Evitar a hipocloridria;
- Evitar o refluxo gástrico, elevando a cabeceira 30 a 45;
- Revisar o resíduo gástrico, aspirando a sonda nasogástrica;
- Alimentação enteral com sonda jejunal deve ser verificado através
de Rx a correta posição dessa sonda;
- Evitar a colonização da orofaringe;
- Evitar o uso de antibióticos sistêmicos;
- Incentivar a fisioterapia respiratória e a mudança de decúbito,
para facilitar a eliminação das secreções respiratórias;
- Tratar-se e controlar as doenças crônicas e
- Treinar toda equipe, estimulando a lavagem de mãos e o uso adequado
de técnicos assépticos.
Em relação
aos riscos exógenos deve-se fazer o processamento dos circuitos de respiradores.
O circuito é considerado semi-crítico, devendo ser esterilizado
ou usado desinfecção. Deve-se usar água estéril
nos umidificadores, não se deve trocar os circuitos com menos de 48 horas.
É fundamental verificar o tempo que o fabricante determina para a troca
de filtro umidificador higroscópico, em geral é de 24 horas, também
é importante não deixar acumular líquido nas traquéias,
pois isso favorece o crescimento de bactérias GRAM (-) e evitar o reprocessamento
dos materiais.
Em relação aos nebulizadores, o reprocessamento deve ser feito
através de desinfecção de alto nível, enxágüe
com água estéril e secagem com ar e após cada procedimento.
Deve-se utilizar somente fluídos ou líquidos estéreis para
nebulização.
Os outros equipamentos e materiais da terapia respiratória como respirômetros,
sensores de oxigênio devem ser reprocessados. Os ambus devem ser esterilizados
ou desinfetados entre um paciente e outro.
Aspirações de secreções do trato respiratório
podem ser evitados com o uso de técnicas assépticas como líquido
estéril, uso de cateter de sistema fechado de aspiração.
A enfermeira Maria de Lourdes também enfatizou a lavagem de mãos
como prevenção da infecção cruzada. Para finalizar
sua palestra, falou da importância do uso de luvas, aventais, máscaras
e óculos como precauções de barreira.